Per instabilità di spalla s’intende un quadro clinico complesso legato all’insufficienza dell’articolato sistema di contenimento dell’articolazione, per cui la testa dell’omero tende a fuoriuscire dalla propria sede. Ciò può essere dovuto a rottura dei legamenti o ad un loro semplice allentamento (lassità) e può causare artrosi precoce. Spesso l’instabilità è legata ad episodi traumatici come: lussazioni scapolo-omerali o a traumatismi a carico dell’apparato capsulo-legamentoso, gli atleti sono i soggetti più a esposti a questo tipo di infortunio ed, in particolare, quelli che praticano sport di contatto come rugby, pallacanestro e calcio. La spalla può risultare instabile anche a causa di iperlassità articolare dovuta a micro-traumi ripetuti nel tempo, anche senza che si sia verificato un evento traumatico.

 

Prima di parlare delle varie forme di instabilità, bisogna fare una distinzione tra lassità ed instabilità. Per lassità s’intende un quadro fisiologico di aumentata escursione articolare, spesso in soggetti con lassità costituzionale, che non si associa a dolore o disfunzioni. Con il termine di instabilità invece ci si riferisce ad un quadro clinico patologico caratterizzato da dolore, affaticamento e sensazioni sgradevoli di fuoriuscita della testa omerale oltre certi gradi di movimento.

 

Il complesso-capsulo labbrale è uno dei principali stabilizzatori statici della spalla, esso è costituito dall’insieme di cercine glenoideo, capsula artricolare e dai legamenti. Il labbro gleniodeo contribuisce in modo determinante alla stabilizzazione gleno-omerale, fungendo da blocco meccanico ed ampliando la superficie di contatto tra testa e glena. La patologia del complesso capsulo-labrale va da quadri di instabilità latente (mico insatbilità) fino ad instabilità più complesse ed evidenti con episodi di lussazioni ripetute. Le cause possono essere di diverse, si hanno forme atraumatiche, micro-traumatiche (over-use) o legate a traumi importanti.

 

 

L’altezza della cavità glenoidea viene aumentata dal cercine di circa il 50% e la superficie di contatto dell’articolazione gleno-omerale viene aumentata del 38% sull’asse lungo e del 36% sull’asse corto.

In definitiva il labbro aumenta l’area di copertura della testa omerale del 72% sull’asse lungo e del 59% sull’asse corto. Si capisce come una lesione di questa importante struttura intervenga in modo negativo nella stabilità dell’articolazione scapolo omerale.

 

Le instabilità vengono divise in 2 grandi gruppi: TUBS e AMBRI.

Il tipo TUBS (Traumatic-Unidirectional-Bankart-Surgery) è caratterizzato da un’instabilità gleno-omerale unidirezionale di tipo traumatico e trova espressione nella lesione di Bunkart.

Il tipo AMBRI (Atraumatic-Multidirectional-Bilateral-Rehabilitation-Inferior Shift) racchiude le instabilità atraumatiche multidirezionali bilaterali.

 

La lesione di Bunkart

Così chiamata perché descritta per la prima volta del chirurgo inglese Arthur Bankart nel 1923 .è il tipo di lesione capsulo-legamentosa più frequente della spalla, colpisce con predilezione dell’arto dominante soprattutto gli individui di giovane età. L’evento che la determina è la lussazione gleno-omerale.

Esami Diagnostici utili sono:
La radiografia.
La RMN: la risonanza magnetica nucleare consente di evidenziare con precisione l’entità delle lesione capsulo-legamentose e ossee. Talvolta può essere indicato effettuare una RMN con mezzo di contrasto.
La TC: anche la TC può essere di aiuto nello studio di queste lesioni, mediante ricostruzioni tridimensionali è possibile evidenziare in modo approfondito la deformazione della testa omerale dovuta ad una frattura di Hill-Sachas così come la presenza frattura della glenoide scapolare Bunkart ossea.

 

Il tipo TUBS ha indicazione chirurgica, mentre il tipo AMBRI, ha come prima indicazione il trattamento conservativo. La causa più comune di lesione del complesso capsulo-labrale di tipo traumatico è la lussazione gleno-omerale, in seguito a questo evento si realizza una sollecitazione e della porzione antero-inferiore del labbro glenoideo, con conseguente disinserzione della porzione sub equatoriale dello stesso che esiterà in un quadro di instabilità abituale. La lesione di Bunkart può interessare anche il tessuto osseo glenoideo antero-inferiore, Bunkart ossea. Una lesione di Bunkart ossea, quando il frammento è molto voluminoso (Inverted Pear), comporta una grave alterazione della cinemetica della spalla poiché la glena perde le sue capacità di contenzione, con episodi ripetuti di lussazione.

 

Trattamento
Vari fattori incidono sul tipo di trattamento da eseguire quali: l’età, il sesso, le attività praticate dal paziente ecc. È estremamente frequente l’associazione di una frattura da impatto della porzione posteriore dell’omero, detta lesione di Hill-Sachs.

Solitamente nei pazienti maschi, di età inferiore a 20 anni è indicato il trattamento chirurgico già al primo episodio di lussazione. In tutti gli altri pazienti il trattamento può essere conservativo mediante l’applicazione di un tutore, per circa tre settimane, seguito da un periodo di riabilitazione.
In caso di recidiva il danno arrecato alle strutture legamentose ed ossee della spalla aumenta progressivamente. Si consiglia così l’esecuzione di un intervento chirurgico di riparazione già dopo un primo episodio di recidiva anche in pazienti non più giovanissimi e con minori richieste funzionali, al fine di ripristinare la barriera anteriore, e limitare l’evoluzione della patologia.

 

L’intervento, che viene eseguito in artroscopia, ha l’obiettivo di riparare la lesione reinserendo i tessuti nella loro sede sul bordo anteriore della glenoide.
In situazioni di grave danno anatomico, non è più possibile eseguire una riparazione in artroscopia ma si deve eseguire una procedura atrotomica l’intervento di Latarjet, questo intervento, prevede la stabilizzazione della spalla mediante l’apposizione di un frammento osseo proveniente dalla coracoide, in modo da creare un ostacolo meccanico alla lussazione dell’omero.
Dopo l’intervento sia nel caso di un artroscopia che di un intervento di latairjet viene posizionato un tutore da indossare per 30 giorni.

 

Recidive

La percentuale di recidiva della lussazione nel caso della riparazione artroscopica è di circa il 10-15% perché l’apparato capsulo-legamentoso re-inserito alla glenoide scapolare guarisce con una cicatrice che ha proprietà meccaniche inferiori a quelle del tessuto sano.

Fattori di rischio per recidive sono: età giovane, attività sportiva intensa e sport da contatto, chi pratica tali attività avrà più rischio di recidiva dopo riparazione della lesione di Bankart in artroscopia.

Presenza di difetti ossei: lesione di Hill-Sachs (difetto osseo di omero) o lesione di Bankart ossea (difetto osseo di glena).

 

Lesione di Bankart: quale il trattamento da scegliere?

La scelta dipende da diversi fattori. Per ottimizzare i risultati e limitare il rischio di recidive bisogna tenere in considerazione quanto esposto sopra; in paziente sopra i 20 anni, che non praticano attività sportive agonistiche ad alta intensità il tasso di fallimento della riparazione artroscopica della lesione di Bankart si riduce drasticamente sotto il 10%, se il paziente ha un’elasticità normale e non presenta alcuna lesione ossea l’artroscopia è il trattamento ideale perchè poco invasivo e statisticamente risolutivo nella maggior parte dei casi.

Quando invece la lesione ha interessato l’osso, i pazienti sono iper-elastici e praticano sport ad elevato livello, il tasso di fallimento può diventare molto alto, oltre il 35-40%. In questi casi bisogna effettuare un intervento come la Latarjet che consente risultati a lungo termine più soddisfacenti.

 

Lesioni Legamentose A.M.B.R.I. (Atraumatic, Multidirectional, Bilateral, Rehabilitation, Inferior capsular shift)
Rappresentano un gruppo di patologie caratterizzate dall’ insorgenza della patologia non a causa di un trauma, la spalla è instabile in più direzioni, colpisce frequentemente tutte e due le spalle, solitamente il trattamento si effettua mediante cicli di riabilitazione mirati, solo nei casi gravi, mediante l’esecuzione di procedure chirurgiche particolari sulla capsula articolare. È poco frequente e si manifesta per lo più in giovane eta’, legata ad anomalie costituzionali dei tessuti molli per cui la capsula articolare è molto spesso ampia e lassa, soprattutto nella parte inferiore. I sintomi sono spesso sfumati rendendo più ostica la diagnosi. Il Paziente riferisce una sensazione di instabilita’ sintomatica che compare anche ai gradi intermedi del movimento e che limita la possibilita’ di eseguire alcune attivita’ quotidiane. Spesso il Paziente è in grado di sublussare o lussare volontariamente la spalla in una o più direzioni.

 

Esami Diagnostici: Radiografia della spalla in più proiezioni. La Risonanza Magnetica: è consigliabile una RMN ad alto campo, talvolta può essere necessario l’utilizzo del mezzo di contrasto intra-articolare per una migliore visualizzazione dell’articolazione. La TC valuta in modo approfondito le componenti ossee della spalla.

 

Trattamento: come detto è prevalentemente di tipo riabilitativo ed ha la finalità di ripristinare un’efficace sistema di stabilizzazione dell’articolazione gleno-omerale attraverso il potenziamento delle strutture muscolari.

 

L’intervento chirurgico, in questi casi è limitato solo a quei pazienti che non hanno dimostrato beneficio dopo almeno 6-8 mesi di riabilitazione. L’intervento, mira a ridurre la ridondanza capsulare della spalla mediante l’esecuzione di plicature. Dopo l’intervento il paziente dovrà indossare un tutor per 6 settimane, cui seguiranno da 3 a 6 mesi terapia riabilitativa intensiva.

 

Le Lesioni Legamentose A.I.O.S. (Acquired, Instability, Overstressed, Shoulder)
Si tratta di un tipo di instabilità acquisita di solito secondaria all’esecuzione di attività ripetitive e stressanti per la spalla.

Di solito interessa gli atleti che praticano attivita’ sportive impegnano l’arto superiore nel gesto lancio come nel baseball, tennis, pallavolo; è causata dal sovraccarico articolare determinato dall’eseguire le gestualità ripetitive e faticose tipiche degli sport di lancio.

Spesso associata ad alterazioni dell’inserzione del cercine glenoideo posteriore e a lesioni slap, lesioni della cuffia dei rotatori postero-superiore, comparsa di cisti sinoviali.

Il paziente lamenta dolore, riferisce una sensazione di instabilita’ anteriore, con difficolta’ ad eseguire le consuete gestualita’ e conseguente diminuzione della performance sportiva del lancio.

Esami Diagnostici utili: Radiografia, Risonanza Magnetica.

 

Trattamento: molto spesso è nella gestualità atletica che va ricercata la causa del problema quindi è molto importante cercare di correggere gli errori e i carichi sull’articolazione, correggere la disfunzione del movimento. Il primo trattamento è di solito di tipo riabilitativo.

L’intervento chirurgico eseguito in artroscopia mira al trattamento delle lesioni presenti, a carico del carcine o della cuffia. Considerando la tipologia di pazienti è molto importante che gli stessi si sottopongano a cure riabilitative periodiche e continue nel corso della loro vita agonistica, facendosi seguire da un fisioterapista con competenze specifiche. L’aspetto riabilitativo nel caso di lesioni di questo tipo è molto determinante affinché il problema non si ripresenti nuovamente. Per quanto dimostrato dalla comunità scientifica un Atleta professionista, anche quando l’intervento è stato impeccabile dal punto di vista tecnico, raramente può ritornale allo stesso livello di performance precedenti alla comparsa dei sintomi. Per questo la prevenzione è d’importanza fondamentale.